Noches blancas de hospital

“Noches blancas de hospital, dejad el llanto esta noche, el niño está por llegar”; así dice una estrofa de un villancico que de niña, en Noche Buena, tocaba con la guitarra.  

Esta Noche Buena, pese a no ser blanca salvo por los hielos de la madrugada, para mí ha sido de hospital: me ha tocado hacer guardia.

Es extraño el día 24 de Diciembre en la urgencia; los adornos navideños invaden las paredes de los boxes, hay dulces repartidos por los controles de enfermería y en cada cambio de turno nos felicitamos las fiestas con los que entran y con los que se van. Los que trabajamos las 24h, aprovechamos el ratín en el que la urgencia está más calmada para reunirnos en la sala del fondo y cenar todos juntos, adjuntos y residentes, a diferencia de los días normales en los que apresuradamente bajamos por turnos a la cafetería para cenar.

Y es curioso; también los motivos de consulta durante este día son diferentes:

• Por la mañana prevalecieron los cuadros neurológicos, sobre todo en los abuelitos. Las enfermeras con cierta experiencia nos comentaban que solía repetirse año tras año, debiéndose muchas veces a los cambios emocionales que sufren llegadas estas fechas (unos salen de sus casas para ir a casa de sus familiares, otros reciben en sus casas a mucha gente y han de hacer un sobreesfuerzo para cocinar), lo que provoca alteraciones en su tensión arterial que repercuten en la vascularización cerebral, apareciendo las lesiones. 
• Por la tarde, los cortes con cuchillo y las caídas en la cocina mientras preparaban la cena tuvieron su momento de gloria.
• Y una vez iniciada la madrugada, casi todas las consultas se relacionaron con las intoxicaciones etílicas, las caídas en los bares, las indigestiones tras las cenas abusivas y las reacciones alérgicas al marisco.

No obstante, aunque menos que en días corrientes, no faltaron las consulta no-urgente... quizás más de uno había encontrado en la urgencia la excusa perfecta para faltar a cenar en casa de la suegra... 

Pese a ser una No-Blanca (aunque sí larga) noche de hospital, fue toda una experiencia... una Noche Buena muy distinta a las demás. 

Y compartiéndola con todos los que de vez en cuando leéis este blog, me despido hasta el año que viene, esperando que venga cargado de nuevas ideas para convertirlas en entradas.

Os deseo felices fiestas con un buen y divertido final de año.

¡¡Nos leemos a la vuelta!!

EL TEMIDO "TACTO RECTAL"

Existen palabras raras en el mundillo médico que son percibidas por los pacientes como parte de su "jerga médica" y por tanto no les prestan atención. Al oírlas, muestran rostro indiferente y esperan que se les sea traducida a un idioma más inteligible. Sin embargo, hay dos palabras clave que, en cuanto se escuchan, ponen al paciente en estado de alerta: "TACTO RECTAL". Muchos no saben bien su significado, en qué consiste ni para qué se realiza... pero su simple mención, no les deja indiferentes.

Recuerdo una mañana de prácticas en digestivo, siendo estudiante de tercer curso, que irrumpimos en la habitación de un enfermo un séquito de médicos (porque en un hospital universitario esta suele ser la estampa): A la cabeza iba el adjunto de digestivo y siguiéndole detrás íbamos el residente de digestivo, el residente de familia, mi compañero de clase y yo. Tras saludar al enfermo, presentarnos y realizarle alguna pregunta rutinaria, el adjunto le comentó que íbamos a realizarle un tacto rectal, y el enfermo se giró para mirarnos a los allí presentes y con cara de susto exclamó señalándonos a todos...¿¿Pero...todos??

Lo cierto es que no sólo a los pacientes les desagrada esta exploración; un tacto rectal tampoco creáis es plato de buen gusto para los médicos. ¡¡Pero cuando hay que hacerlo, hay que hacerlo!!

Su mala prensa, los prejuicios que muchas personas tienen sobre el, el desconocimiento de la utilidad de esta técnica, los miedos infundados, las habladurías de la gente... generan rechazo. Pero la realidad es que es una técnica exploratoria muy barata, rápida, incruenta y que aporta valiosa información.

¿Qué es, por tanto, un tacto rectal?

Es una técnica exploratoria que consiste en introducir el dedo del médico por el ano del paciente, para palpar la parte final del intestino grueso (el Recto)  y, si el paciente es hombre, también palpar la próstata.  

El dedo del médico va cubierto por doble guante y muy bien lubricado para que no produzca ninguna molestia al introducirse. La duración del procedimiento no suele excederse de 30-60 segundos.

¿Cómo se ha de colocar el paciente?

La colocación del paciente es un punto importante a la hora de entender el rechazo a esta exploración. Dependiendo de cuál de ellas se escoja, hay pacientes que podrían sentirse más vulnerables y mostrarse más reacios. Es importante por ello saber que existen varias formas de colocación y que se intentará siempre escoger en la que más cómo se encuentre el paciente.

• Posición genu-pectoral: El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. 

• Decúbito supino: El paciente se tumba boca arriba, con las piernas separadas, en posición ginecológica.

• Decúbito lateral: El enfermo se coloca tumbado hacia el lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Es la posición más cómoda y menos violenta, y por tanto la que más se utiliza en la práctica clínica.

¿Para qué sirve el tacto rectal?

Durante el tacto rectal hay dos fases:

1. Fase de inspección, donde el médico visualiza la parte externa del intestino: el ano. Nos sirve para identificar lesiones que pueda tener en sus inmediaciones y que estén provocando sangrados, dolor, etc, como podrían ser fisuras, fístulas, abscesos, hemorroides, tumoraciones anales y perianales.

2. Fase de palpación. El tacto es un sentido fundamental. Nos da mucha información sobre la forma de las cosas que tocamos, la textura, la consistencia... y por ello, tan sólo palpando la parte final del intestino podemos detectar la fuerza del esfínter anal, tumoraciones rectales, impactaciones fecales, y en caso de ser varón, localizar irregularidades en la forma o consistencia de la próstata.

Además, al sacar el dedil, podemos observar la coloración y productos patológicos de los restos fecales.

Una vez vista la gran utilidad de esta técnica (tanto preventiva como diagnóstica), lo rápido que se hace, lo poco que cuesta realizarlo y la desmitificación de las posturas en las que se realiza... yo creo que todo el mundo debería sonreir tranquilo con los chistes y guiños humorísticos tan extendidos en los medios de comunicación sobre el temido "TACTO RECTAL".

Cuando se acerca el final...

Había mucha gente en la casa, mas sólo eran los allegados. El silencio que les envolvía únicamente se quebrantaba por la respiración intranquila del enfermo.

Junto a él, cogida de su mano fría y sudorosa, se encontraba una mujer de mediana edad. Con tristeza en su rostro miraba al enfermo cuya respiración cada vez se volvía más lenta y debilitada. 
Tras el último suspiro, aún con su mano cogida, le besó en la cara. Tragó saliva, se enjugó las lágrimas y recompuso su cara. Se volvió hacia la familia y abrazando a la recién viuda, le aconsejó ocupase su lugar. 

Descolgó de sus hombros el fonendo mientras se encaminaba hacia el salón. Miró hacia el viejo reloj de pared que seguía marcando su TIC-TAC ajeno a todo y comprobando la hora, certificó la Muerte del paciente.

Situaciones parecidas a la que refleja el relato viví el mes pasado, durante la rotación de Cuidados Paliativos Domiciliarios.

La medicina Paliativa es una visión de la medicina completamente opuesta a la medicina del diagnosticar y curar. Si recordáis el dicho "Curar a veces, aliviar a menudo y acompañar siempre", esta forma de medicina es la que mejor lo aplica.

El enfermo ya está diagnosticado cuando llega a sus manos; pero puede haber episodios intercurrentes que necesiten ser aliviados, pueden aparecer síntomas de su propia enfermedad que necesiten ser atendidos y por supuesto, puede necesitar apoyo y compañía (así como sus familiares) en todo momento y hasta el final.

El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD), que es la unidad por la que roté, realizan todo el soporte paliativo en la propia casa del paciente, evitando al enfermo frágil los desplazamientos y permitiendo que estén acompañados en todo momento por sus seres queridos. 

La experiencia de trabajar con ellos emocionalmente ha sido dura, puesto que conoces al enfermo y familia en un momento crítico de sus vidas, y les acompañas día a día hasta el final, rodeándote de sus preocupaciones y empatizando con sus emociones. Pero también ha sido una de las rotaciones más enriquecedoras ya que se contacta con la parte más humana de la medicina, donde el sentimiento y la palabra del enfermo son lo más valioso y los protocolos quedan relegados a un segundo lugar.

¿Qué es MEDICINA?

¿Qué es Medicina?

Dices mientras ausculto tu pecho descubierto.

Dices mientras te exploro con el depresor.

Dices mientras me siento a los pies de tu cama.

Dices mientras consuelo tu dolor.

¿Qué es Medicina? ¿Y tú me lo preguntas? Medicina... eres TÚ.

Haciendo un cariñoso guiño a Bécquer, dedico estas líneas a todos los pacientes que día a día nos permiten ejercer la profesión más bonita.

Seguro que algún día éste poeta también supo ser... Medicina.

SALIENTE DE GUARDIA

Hace poquito, mi Resi pequeña Helena me propuso ¿por qué no hablas en la próxima entrada del Saliente de Guardia? Muchos os preguntaréis qué tiene de especial ese momento para escribir unas líneas sobre ello; otros en cambio ya estaréis con una sonrisilla recordando alguna locura postguardia... pues bien, tanto para conocerlo como para recordarlo, os pongo en situación...

Tras una intensa jornada de 17 ó 24 horas de trabajar a destajo, sin parar apenas para nada... llega el momento más esperado: el Pase de Guardia.

Es justo en ese momento cuando das por finalizada la Guardia, y ya sólo piensas en desayunar. Te acomodas alrededor de la mesa de la salita del fondo; a veces sobre una silla, a veces sobre la pared... pero ¡¡ te da igual!! Porque ya sabes que en breves serás libre para desconectar de la medicina.

Durante el pase, si logras vencer a ese sueño maldito que se aferra de los párpados y los hace caer lentamente... se cuentan los pacientes que están en urgencias para que mentes más despejadas (de los que entonces entran) continúen con su atención.

Al terminar el Pase, sólo hay un último obstáculo que aún te distancia del merecido desayuno... un increíble TOC (trastorno obsesivo compulsivo) que crece a medida que vas aumentando de "R" y te hace volver a revisar las últimas peticiones o tratamientos que, aunque sabes que están pedidas y prescritos, sientes imperiosamente la necesidad de comprobar.

¡Por fin llegas a la cafetería! A veces sientes la necesidad de un buen café que te logre dar energía hasta que pilles la cama, otras intentas ser sano tomándote una deliciosa tostada con tomate y excepcionalmente (o no tan excepcional) sucumbes a las señales de tu cerebro (glucosa!glucosa!glucosa!) cayendo en la tentación de zamparte una gran palmera de chocolate. Sea como sea, ese es tu momento y lo disfrutas.

Pronto te pones en marcha; estás Saliente y sientes que... ¡hay muchas cosas por hacer! 

• La primera... hay que evitar aquél Sd. del moco (no recuerdo dónde lo oí) que puede desarrollar el residente al terminar la guardia: se va quedando pegado allá donde le surja (hablando con un compañero que tan sólo le ha saludado por el pasillo, en los vestuarios metiendo y sacando cosas en la taquilla como si no hubiera un mañana, en la lavandería pensando la talla de su pijama (que cambia casi a diario)...). 
• La segunda, mantenerte despierto hasta tu destino (queda fatal cabecear mientras conversas con tu compañero de vuelta en el tren, o pasarte la parada del metro por haberte quedado dormido). 
• Y las siguientes... cualquier locura/tonteria que en esos momentos tan vulnerables, en los que a pesar de todo te crees  capaz y merecedor de todo por haber sobrevivido a la terrible guardia, se nos pase por la cabeza.

Helena y yo, salientes de guardia

Como imagino que habrá anécdotas de todo tipo, aquellos que hayan sucumbido a los efectos del saliente de guardia ¡os invito a compartirlas!

ÉBOLA

Ha pasado una semana desde el inicio de la crisis sanitaria en relación al 1º contagio del Ébola fuera de África. 

Aparecía un nuevo caso de Ébola, con la particularidad de que no había sido contagiado en áreas afectadas por este virus (Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona, los Estados de Lagos y Rivers en Nigeria y la Provincia de Ecuador en República Democrática del Congo). Se trataba de una trabajadora que había estado atendiendo a los enfermos por Ébola repatriados a España. Además, hasta su diagnóstico había llevado una vida normal, a pesar de llevar 6 días con síntomas. Entonces, el miedo cundió y comenzaron a surgir las preguntas...

¿Cómo se había contagiado si se había seguido el protocolo para atender a los repatriados? Esta pregunta nos la hicimos muchos sanitarios. Yo escribí sobre ello en la entrada anterior. Cada vez se cuestionaba más que los trajes para atender a estos enfermos estuvieran lo suficientemente preparados para protegernos; además a penas conocíamos cómo había que ponérselo o quitárselo ni había lugares específicos para hacerlo.

¿Cuántos contactos había tenido esta mujer desde que se iniciaron los síntomas? Vecinos de la localidad de Alcorcón, sanitarios que la atendieron cuando aún no se sabía el diagnóstico, así como cualquier persona susceptible de haber tenido algún contacto casual con ella o con los espacios por dónde ella se había movido desde el comienzo de los síntomas, se hicieron esta pregunta.

¿Cómo evolucionará la enfermedad en esta mujer? ¿Habrá algún tratamiento? Rápidamente la triste noticia de este suceso trascendió al mundo entero, quedando todos pendientes de su estado de salud, su evolución y su posible respuesta a los tratamientos administrados.

Desde entonces hasta hoy, todos hemos ido paulatinamente sofocando miedos. Los sanitarios hemos incrementado nuestro conocimiento sobre esta enfermedad, se nos ha comenzado a informar cómo detectar los posibles casos y poco a poco iremos recibiendo sesiones prácticas sobre cómo ponernos los trajes que nos permitan atender posibles casos de Ébola sin riesgo a contagiarnos.  La población también ha ido obteniendo más información sobre esta enfermedad y su transmisión, se han habilitado teléfonos de contacto para preguntar cualquier duda y están realizando un buen uso del servicio de urgencias.

No obstante, para aquellos que aún tienen alguna duda sobre este virus, quiero compartir por aquí pequeñas nociones de la enfermedad que genera, extraídas del protocolo que nos han enviado a los sanitarios para que, al conocerla un poco mejor, os ayude a sentiros algo más seguros:

El Ébola es un virus que puede sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días(hasta 48 horas). Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus. 

Se manifiesta en forma de enfermedad hemorrágica febril que comienza de forma brusca con fiebre, dolor muscular, debilidad, dolor de cabeza y odinofagia. Evoluciona con vómitos, diarrea, fallo renal y hepático, exantema máculo papular al 4º o 5º día y síntomas hemorrágicos que pueden ser en forma de hemorragias masivas internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. La tasa de letalidad es del 50-90%. No existe ninguna opción profiláctica (vacuna) o terapéutica disponible. 

El periodo de incubación es de 2 a 21 días. 

La transmisión se produce mediante: 

• Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas. 

• Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes. 

• Transmisión por contacto sexual: puede darse hasta 7 semanas después de la recuperación clínica. 

• Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados. 

El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Los pacientes asintomáticos no transmiten la infección. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad. 

Y por último, quiero dejaros el enlace a "CARTA ABIERTA A TERESA" que leí el otro día, digna de mencionar puesto que su autora refleja de forma cariñosa su apoyo a esta otra profesional a la que, desgraciadamente, su trabajo y entrega han puesto en peligro su vida.

Ánimo, compañera.

BIBLIOGRAFÍA: 
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
https://curaraveces.wordpress.com/2014/10/09/carta-abierta-a-teresa/

MENSAJE DE inTRANQUILIDAD

Esta mañana han corrido los rumores de que los Jefes sanitarios quieren transmitirnos al personal que trabajamos atendiendo a pacientes un mensaje de tranquilidad sobre la situación del Ébola en Madrid, pero nadie nos ha informado directamente de la dimensión real del problema..

Actualmente trabajo muy cerquita del Hospital de Alcorcón, y en las guardias de la urgencia de hospital, de las que tanto hablo por este Blog, debo atender a personas sin saber en un inicio nada sobre ellas. Si vienen con fiebre, nos han dicho, nos pongamos una mascarilla y unos guantes y nos lavemos bien las manos... ¡¡¡Perfecto!!! Ahora sí que nos podemos tranquilizar. Es decir, una persona cumpliendo las medidas protocolarias, con escafandra y en un medio hospitalario habilitado para ello, se ha contagiado de una enfermedad que actualmente es insuficientemente conocida, devastadora (90% de mortalidad), intratable y su contagio incontrolable y exponencial; y pretenden que un sanitario de a pie (médico, enfermero, auxiliar, celador...) con una mascarilla, unos guantes y agua y jabón para las manos esté TAN TRANQUILO sin antes haberle formado e informado.

En mi opinión, ya se debatirá la dimisión de la ministra, la acertada o desacertada elección de traer a personas infectadas, lo mal o bien que se hacen las cosas en este País. Ya habrá tiempo para todo ello; no lo perdamos ahora. Ahora es tiempo de que nos pongan medidas de seguridad para los sanitarios que estamos en la puerta, y que arriesgamos nuestra vida a diario atendiendo a la gente. Es tiempo de que la gente avise lo más pronto posible de síntomas gripales o diarreicos con posible contacto de riesgo, así como de no colapsar las urgencias de los hospitales si no es estrictamente necesario. Es tiempo de que tomemos conciencia todos de lo grave de la situación, y lo que supone a nivel  Mundial. Es tiempo también de que, una vez más, como ha ocurrido en las grandes catástrofes en nuestro País, nos ayudemos entre todos a que esta terrible enfermedad no nos asole.

Y esto, por supuesto, NO es un mensaje de Tranquilidad, es un mensaje de Alerta, para estar todos preparados y dispuestos a poner remedio a lo que se nos avecina.

Aquí os dejo un teléfono de contacto y un correo, ofrecido por la comunidad de Madrid, donde podréis dirigiros para resolver vuestras dudas.

GASTROENTERITIS

Quién no ha tenido que salir pitando hacia un retrete en alguna ocasión. Quién no ha tenido que anular alguna cita por quedarse en casa a base de dieta blanda. Quién no ha probado desde remedios caseros como coca-cola batida hasta suero de la farmacia.

Todos alguna vez hemos sufrido la maldita Gastroenteritis. A mí, de hecho, se me contagió una vez tras una tediosa guardia... Y pese a que es una de las afecciones más frecuentes, no hay nada que la cure; tan sólo contamos con medidas que mejoren sus síntomas hasta que termina cediendo por sí sola. Pero debido a la cantidad tan elevada de gente que acude a urgencias por este motivo, escribiré algunos consejos por si en alguna ocasión os veis afectados.

En primer lugar, debemos saber que la gastroenteritis aguda (GEA) es una inflamación autolimitada del aparato gastro-intestinal, normalmente originada por una infección vírica, y en la que vamos a encontrar síntomas como Diarrea, Naúseas y Vómitos, Dolor abdominal y/ó Fiebre. Suele ser más frecuente entre los meses de Octubre y Mayo, aunque se ven casos durante todo el año.

DIARREA: Es el síntoma principal. Se considera diarrea al aumento de la frecuencia en la defecación o la consistencia más líquida de las heces, Una duración de más de 3 semanas o aparición de sangre, pus o moco en ella será motivo de consulta con el médico.

NAÚSEAS Y VÓMITOS: Normalmente suelen tratarse de vómitos alimenticios o biliosos, y normalmente no requieren medidas especiales. Sólo en caso de que fuesen vómitos de sangre roja, en posos de café ó fecaloideo (de olor o consistencia fecal), requerirán atención médica para descartar otras causas que los pudiesen estar originando.

Si la frecuencia del vómito aumentara tanto que se hicieran incoercibles(que no se pueden controlar) entonces deberán acudir a su médico para intentar frenarlos. 

La cantidad del vómito que sí suele alarmar a los pacientes, es de escasa relevancia.

DOLOR ABDOMINAL: Suele ser a nivel epigástrico tras los vómitos, y generalizado tipo retortijón que tras la deposición suele ceder.

FIEBRE: Como en todo proceso infeccioso suele aumentar la fiebre, aunque en este proceso no suele ser elevada, no llega a sobrepasar casi nunca los 38.5ºC.

¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UNA GASTROENTERITIS?

1. HIDRATACIÓN: Este punto es el más importante. Durante una GEA se pierde mucho agua, pero junto con el agua también se van muchos electrolitos (Sodio, potasio...), por ello la hidratación no debe hacerse sólo con agua, sino con Suero Oral Hiposódico que venden en cualquier farmacia, o con Limonada Alcalina de preparación casera.

2. ANALGESIA/ANTITÉRMICOS: Se pueden utilizar para bajar la temperatura y disminuir el dolor abdominal, evitando los AINEs (Ibuprofeno, dexketoprofeno...) que pueden empeorar las molestias gástricas.

3. ANTIEMÉTICOS: Mejoran la sensación nauseosa y evitan los vómitos; deberán ser pautados por su médico si éste lo considera adecuados.

4. EVITAR LOS ANTIDIARRÉICOS: La diarrea es un mecanismo de expulsión de los gérmenes que causan la GEA; muchos de estos fármacos favorecen la adinamia intestinal y con ello perpetúan la infección,

5. DIETA BLANDA: Suprimir tabaco y alcohol. Además, evitar los alimentos grasos o con alto contenido en azúcar, la leche, los zumos de naranja y los grandes atracones.

BIBLIOGRAFÍA:Microbiología basada en la resolución de problemas.SWAPAN K. NATH; SANJEY G. REVANKAR , S.A. ELSEVIER ESPAÑA, 2007

SONRISAS

Pasar por una puerta de Urgencias vacía, 

escuchar una bonita canción,

hacer guardia con los mejores compañeros,

independizarte,

un mensaje de buenos días en el whatsapp,

disfrutar en tu trabajo,

un cumpleaños en compañía,

el agradecimiento de un paciente,

que llegue fin de mes,

ir de cañas a la salida del hospital,

un ataque de risa,

que te coja la mano una abuelita durante la visita,

conducir por una carretera vacía,

comer en casa de mamá, 

una llamada nostálgica en mitad de la noche,

una guardia de Rural,

un tazón de colacao fresquito con grumitos,

que no llore un niño al auscultarle,

una novela que engancha,

el cumpleaños de la abuela,

aprender de un buen maestro,

un viaje con las amigas,

ver cetáceos en el mar,

una boda,

hacer un corto,

saber que no estás solo,

unas vacaciones largas..o una escapadita de finde,

una Navidad nevada,

una película en un cine antiguo,

la barriga de una embarazada,

o escribir nueva entrada del Blog.

Todos los días surgen mil razones por las que sonreir. Cada sonrisa es un estímulo para la liberación de endorfinas, sustancias que produce nuestro cuerpo y que sirven para proporcionarnos sensación de bienestar, de felicidad, de relajación, de placer...

Por tanto, ¡¡Que nunca te falten razones para SONREÍR!! 

¡Vivan las SONRISAS!

¿Asumir la ENFERMEDAD o Maquillarla?

Soy ya R3; hace 9 años que me inicié en la Medicina. Desde entonces, un alto porcentaje de mi vida gira en torno a la SALUD y la ENFERMEDAD. Gente conocida y desconocida van preguntando sus dudas, van exponiéndote sus síntomas y van buscando solución.

Cuando la ENFERMEDAD es leve o tiene fácil solución, nos vemos capaces de dar respuestas y aconsejar soluciones. Cuando la ENFERMEDAD adquiere tintes más serios... se nos encoge el corazón y hablar de ella nos resulta complicado.

Poco a poco con el tiempo, y de la mano de nuestros "maestros", vamos ganando experiencia y vamos empezando a hablar con los pacientes y sus familiares sobre su ENFERMEDAD y todo lo que ella conlleva y genera. Nos vamos sintiendo cada vez más capaces de ofrecer nuestra ayuda en esos momentos, de responder a sus dudas y de aconsejarles sobre los caminos que tomar.

Sin embargo, la Medicina no es exacta, no es siempre igual y no se aplica sobre el mismo tipo de paciente. Y es por ello que, cuando empiezas a dominar algo, la Medicina te deleita con un nuevo obstáculo al que deberás enfrentarte. Justo ahí, en ese punto, me encontré yo hace a penas unos días:

Nos acababa de ingresar una paciente con una ENFERMEDAD terminal. Los familiares habían decidido maquillarle la verdad sobre su ENFERMEDAD a la paciente, por miedo a que el saberlo, la fuese a perjudicar. Pero estaba llegando el fin y había que tomar una decisión: Parar y aplicar sólo medidas de confort, o intentar ser algo más invasivo y plantearle algún tratamiento paliativo que pudiera alargarle la vida durante unos meses más.

Esta duda es difícil en cualquier paciente; pero si el paciente no sabe la realidad de su ENFERMEDAD ¿cómo va a saber cuál es la mejor opción terapéutica?

Y aquí se abre el gran debate... decir o no decir al enfermo la realidad sobre su ENFERMEDAD. 

¿Cómo actuar?

Pues bien, en mi humilde opinión, creo que el enfermo debe estar tan informado como él desee; es decir, él mismo tendrá que ir decidiendo la información que necesita y quiere recibir. Si desea saber exactamente la realidad de la situación, él mismo se encargará de pedir al Médico que se la cuente. Si por el contrario el enfermo no está preparado para asumir lo que le está ocurriendo, seguramente no realizará muchas preguntas y tan sólo se dejará guiar. 

¿Qué debe entonces hacer el médico? ¿Y los familiares? ¿Cómo saber hasta dónde llegar? 

El médico se debe encargar de suministrar de forma paulatina información al paciente sobre su situación, prestándose a resolver dudas que el enfermo tenga y mostrándose accesible para hablar de la ENFERMEDAD...de esta forma va tanteando al enfermo sobre cuánta información desea recibir, y a su vez, va ayudando a que los familiares no tengan toda la carga de la información, sino que aprendan a compartirla con el enfermo según sus necesidades. Todo ello conseguirá que tanto unos como otros participen del proceso, conozcan la situación que hay y dónde habría que parar llegado el momento, permitiéndoles actuar de una forma sinérgica que además evite sentimientos de inseguridad o culpabilidad por ambas partes. 

BIBLIOGRAFÍA: 2º edición de Manual "Control de síntomas en paciente con cáncer avanzado y terminal"

Experiencias Cercanas a la Muerte

Un día me contaba mi padre que su abuelo (que es por tanto mi bisabuelo) en su lecho de muerte, segundos antes de morir levantó sus brazos y extendió sus manos, como intentando alcanzar algo.

Me decía que todos los allí presentes (pues murió en su casa, en su cama, arropado por sus seres más queridos) interpretaron que "la virgen lo había venido a buscar".

Y a mí, como podéis imaginar, al escuchar esto se me ponen los pelos de punta... ¿Fue eso quizás una Experiencia Cercana a la Muerte?

Como ya dije en otra entrada anterior, la muerte es inevitable para cualquier persona; pero cuando se presenta de forma inesperada y somos capaces de revertirla... hay personas que regresan a la vida narrando una experiencia vivida en esos momentos: una experiencia cercana a la muerte (en inglés, near-death experiences).

 Interesada en este fenómeno he buscado información y he descubierto la existencia de miles de experiencias acontecidas durante esos últimos momentos de vida. Actualmente, lo que hay después de la muerte sigue siendo desconocido; los ateos dirán que no hay más allá y los que crean en alguna religión tendrán fe en ese más allá; pero todavía no hay nada que nos confirme qué es lo que ocurre después de morir. No obstante, he visto que las sensaciones y experiencias descritas por personas que han sufrido una muerte clínica posteriormente recuperada, durante ese tiempo en que se están debatiendo entre la vida y la muerte, son similares en cualquier parte del planeta, sean de la cultura y religión que sean.

Suelen hablar de un túnel, de una luz a la que siguen, de sensación de bien estar y acogimiento, de desdoblarse de su cuerpo y la percepción de flotar, incluso de reencuentro con seres queridos anteriormente fallecidos, o personas desconocidas vinculados a ellos sin saberlo en vida.

Dado que este tema es muy controvertido, habiendo opiniones y experiencias muy variadas, he intentado buscar las explicaciones que médicos y científicos a lo largo de la historia han intentado dar para que este fenómeno se produzca, y he encontrado múltiples estudios pero con resultados siempre contradictorios. Los más recientes:

El cardiólogo Holandés Pim van Lommel, tras 20 años de estudiar este tipo de fenómenos (ECM) en pacientes que habían estado en Parada Cardio-Respiratoria en su clínica, publicó un artículo(estudio prospectivo) en la revista científica The Lancet y posteriormente escribió el libro llamado Consciencia más allá de la vida (2012), donde recoge dichas experiencias de sus múltiples pacientes.

Científicos de la universidad de Michigan publicaron en 2013 un artículo donde se estudiaba la hipótesis “Si las experiencias cercanas a la muerte son un resultado de la actividad cerebral, éstas se deberían poder medir poco después de la interrupción del suministro sanguíneo del cerebro”. Para ello realizaron electroencefalogramas a 9 ratas tras inducirles un Infarto de Miocardio, identificándose aumento de la actividad cerebral tras el mismo.

El catedrático de Neurobiología de la Universidad de Amsterdam Dick Swaab sostiene en su ensayo Somos nuestro cerebro (2014)que las experiencias cercanas a la muerte son fruto de una anomalía cerebral. Además refiere que "la luz al final del túnel" puede deberse a la falta de riego sanguíneo en el globo ocular, que les hace perder la visión periférica y vislumbran tan solo una luz en el centro del ojo y que "la sensación de flotar" pueda deberse a que la zona del giro angular responsable de la sensación del equilibrio, no tenga suficiente oxígeno, ya que al estimular una zona cerebral en pacientes conscientes, estos experimentan la sensación de verse desde fuera.

Por el momento, la muerte y las experiencias cercanas a ellas siguen siendo un misterio. 

¿Llegará la ciencia a darle respuesta en algún momento? 

La Magia de la Medicina

¡Ramona! la llamé con una sonrisa de oreja a oreja intentando ser amable, como si la conociera de toda la vida aunque fuese la primera vez que la veía.

Una señora de mediana edad se levantó parsimoniosamente de uno de los asientos de la sala de espera.

Buenos días, añadí. Pase a la consulta.

Con paso lento y cansado entró en el pequeño cuarto. Me miró dibujando en su rostro una mueca a modo de sonrisa.

Siéntese, por favor, Ramona, le ofrecí mientras estiraba el brazo señalando una de las sillas. Y nos sentamos las dos, cada una a un lado de la mesa, detrás de la camilla.

Yo, todavía residente, estaba nerviosa. Carraspeé y volví a sonreir, intentando disimularlo.

Volví la mirada hacia la pantalla del ordenador para que me chivase sus antecedentes. Tras unos segundos y para romper el silencio que se había creado, levanté la mirada depositándola en ella, y pregunté. ¿Qué tal está, Ramona?

Aquella mujer entonces se deshizo en lágrimas y mientras giraba la cabeza hacia un lado con la respiración entrecortada, musitó "muy mal, doctora, muy mal". 

Su llanto me desconcertó por unos segundos. No sabía cómo reaccionar. Pronto me dirigí hacia la cajetilla de pañuelos y se la acerqué. Tranquilícese y cuénteme, Ramona. 

La mujer que llora. Picasso

A diario tratamos con personas que precisamente nos visitan porque sienten y padecen. A la mayoría, no las conocemos de nada... y sin embargo, en cuestión de segundos depositan toda su confianza en nosotros, los médicos, dándonos acceso directo a su vida y a su intimidad. 

Pocas profesiones te acercan tanto a una persona; pocas profesiones tienen esa magia que tiene la medicina.

SOMOS LO QUE COMEMOS

Todos hemos oído " Estilo de vida saludable" alguna vez. En ocasiones nos lo han recomendado. A diario esas cuatro palabrejas salen de mi boca ordenadamente, instruyendo a los pacientes; Pero... ¿es fácil llevarlo a cabo?

Estos pensamientos me corren por la cabeza mientras pego un mordisco a mi sándwich en el tren (desde luego, ni es una comida saludable ni es el lugar idóneo), camino de una guardia donde apenas beberé agua para no perder tiempo en ir al servicio (y así de paso entrar en fracaso renal), donde cenaré rápidamente mis tres buenos platos grasientos con su postre (cena nada equilibrada para complementar la dieta) y en la que dormiré en toda la noche una hora y media cuando pueda (para acabar como un zombie), alterando así el ritmo del sueño en los próximos dos días(¡¡y el circadiano de mis hormonas!!), que por supuesto no restableceré de nuevo ya que se enlazará con la siguiente guardia.

Para que luego me diga mi abuela (cuya vida tranquila en el pueblo le permite culturizarse con "saber vivir") que cómo es posible que siendo médico, no sepa cuidarme...

Como vemos, llevar una vida saludable no siempre es fácil  y más estando sometidos a este ritmo de vida acelerado en que falta tiempo casi hasta para sentarte a comer (sin ir más lejos, en mis guardias de hospital ¡¡se vuelve casi imposible!!). Pero tras dos meses de rotación por Endocrino, he podido aprender que una de las piezas clave del "Estilo de Vida Saludable" sin duda es La Dieta ("Somos lo que comemos", como dice la nutricionista Mónica Katz), y debemos esforzarnos por realizarla lo más equilibrada y saludable posible; así nos mantendremos sanos y evitaremos la aparición de múltiples enfermedades.

La dieta equilibrada no es una dieta yo-yo, de esas que consiguen quitarnos unos kilos de encima en poco tiempo... para que vuelvan a reaparecer. La dieta equilibrada es una forma de vida, que deberíamos adoptar desde niños(o bien desde el momento en que sabemos de su existencia) y combinarla con otros hábitos de vida saludable, como es el ejercicio. Como venimos diciendo, no siempre es fácil llevarla a cabo y además la pérdida de peso no es inmediata, por lo que a muchas personas les desmotiva al poco tiempo de engancharse a ella. Pero si la comenzamos a llevar a cabo, la vamos incluyendo dentro de nuestros hábitos... iremos viendo como nuestro peso tiende a normalizarse y enfermedades como la diabetes, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, las cardio-vasculares(Infartos cerebrales o cardíacos), las osteopatías... y un largo etcétera, se corrigen o incluso llegan a desaparecer.

Aunando las recomendaciones aprendidas estos meses*, de forma breve os las expondré en 5 puntos:

1. ¡¡Desterrar mitos sobre las grasas!! Durante años hemos tendido a desaconsejar la grasa y la grasa saturada de la dieta debido a que su ingesta se asociaba a un aumento del riesgo coronario; Sin embargo, la evidencia ha constatado no sólo que reducirla no aporta beneficio cardiovascular (al corazón y los vasos sanguíneos), sino que además, al hablar de una dieta saludable, debemos tener en cuenta muchos otros factores:

Lo primero, es que tengamos presente que no todas las grasas son iguales ni actúan en nosotros de la misma forma:

• el consumo de HUEVOS, tan restringido en ocasiones por su elevado contenido en colesterol, no se relaciona con el riesgo cardiovascular (salvo en diabéticos, que por sus características metabólicas sí deben moderarlo).
• el elevar el consumo de las GRASAS BENEFICIOSAS (grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas que encontramos en los frutos secos, el aceite de oliva y los pescados) sí que tiene una fuerte evidencia en cuanto a que reducen el riesgo de muerte súbita, de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
• el consumo de las GRASAS VEGETALES PARCIALMENTE HIDROGENADAS (con ácidos grasos monoinsaturados tipo trans, baratas, que no se enrancian y con sabor agradable que podemos encontrar en la bollería industrial, alimentos precocinados, algunas margarinas y en el calentamiento de grasas durante su refinado o fritura) sí que elevan el riesgo cardiovascular.

Lo segundo, es que fijemos nuestra atención "en el nutriente que tendemos a sustituir por la grasa":

• Si realizamos una dieta "baja en grasas"  a costa de un "aumento de hidratos de carbono REFINADOS" como cereales, arroz, pasta, etc, que se absorben rápidamente elevando la glucemia (el azúcar en sangre), tendrá consecuencias sobre nuestra salud, con riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular
• Si las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas reemplazan a los hidratos de carbono refinados, sí se reduce el riesgo cardiovascular.

Y lo tercero, fijarnos en nuestro patrón alimentario global. Es decir, cómo incluímos y combinamos las grasas y demás nutrientes en nuestra dieta, si nos sobrealimentamos o nos malnutrimos y cómo son nuestros hábitos de consumo diarios.

2. Combinar los nutrientes en nuestra alimentación diaria. El gran ejemplo puede ser nuestra preciada Dieta Mediterránea, que combina a la perfección todos los nutrientes necesarios y nos confiere evidenciada prevención para múltiples enfermedades.

Para hacerlo más fácil, diariamente intentaríamos seguir este esquema: 

Donde:

• La verdura y la fruta ha de ser la que abunde en nuestra dieta, por su efecto protector frente a enfermedad cardiovascular, hipertensión y obesidad.
• La fibra (que la encontramos en la fruta y la verdura, así como en hidratos de carbono INTEGRALES) también nos protege frente a enfermedad cardiovascular.
• Evitamos los hidratos de carbono refinados (por lo ya mencionado).
• Las proteínas, tan necesarias, las podemos encontrar en los vegetales y pescado (siendo ambas su mayor fuente), en la carne de aves y en las carnes rojas y procesadas (siendo estas últimas las más evitables por su relación con el cáncer colorrectal). 
• Debemos reducir el consumo de sal (a no más de 5g/día) para evitar que aumente nuestra tensión arterial.

3. Realizar más de las 3 comidas al día habituales (Desayuno, Comida y Cena) para no pasar hambre entre horas y llegar a la siguiente comida con excesivo hambre que obligue a ingerir más de lo necesario (con el objetivo de mantener nuestro peso en un IMC normal). Así lo suyo sería hacer Media Mañana y Media tarde, tomando cualquier alimento saludable.

2.Desayunar SIEMPRE. Hace unos días descubríamos un estudio que nos mostraba la importancia de esta comida para prevenir enfermedades vasculares. Y creo que es necesario que incida en su importancia puesto que hay un elevado porcentaje de personas que tienden a saltarse o infravalorar esta comida, cosa que no se suele hacer con las demás.

5. Darse algún capricho alguna vez al mes de algún alimento "no permitido" para no crear ansiedades ni mal estares (sin excederse ni pegarse un atracón), puesto que, como ya os he comentado, se trata de una forma de vida y hay que acostumbrar al cuerpo a los alimentos sanos, pero sin castigarnos a no probar los "pequeños pecados culinarios" que ¡¡ tan ricos están !!

*(Gracias a la compañera que me alentó a actualizar la información conforme avanza la evidencia, he modificado las recomendaciones a Octubre/2017)

BIBLIOGRAFÍA:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/nutrition.html
Conceptos Salud Pública y estrategias preventivas, Capítulo 46, 343-348, Elsevier 2013

TEST de ALCOHOLEMIA: cómo calcular la cantidad de alcohol

El alcohol se hace presente en numerosos eventos; tiene un lugar reservado en nuestros días de vacaciones, abunda en las celebraciones y nunca falta en las fiestas de los pueblos. No obstante, desde aquí os invito a que le prohibáis la entrada en vuestros coches, en el puesto de conductor. ¿Por qué? Porque los accidentes ocurren, y cuando ves en en el hospital con tus propios ojos las consecuencias que conllevan, no sólo para los conductores sino también para las víctimas inocentes que se ven envueltas en los mismos... reflexionas y te das cuenta que hay que seguir haciendo campaña para concienciar a toda la población del peligro al que nos exponemos unos y otros cuando alguien conduce bajo los efectos del alcohol.

Con esta entrada pretendo aportar mi granito de arena a la concienciación de la gente para lograr una conducción responsable. Para ello intentaré dar respuesta a una duda muy común, que varias personas que me han formulado alguna vez: "Si salgo de fiesta, bebo 3-4 cubatas al principio de la noche y después dejo de beber el resto de noche para coger el coche y regresar a mi casa.. ¿DARÍA POSITIVO AL SOPLAR?

RECORDEMOS que la tasa de alcoholemia permitida en sangre para conductores es por debajo de 0,5 g/L en sangre (o lo que es lo mismo, 0,25 mg/L en aire espirado), y para noveles y profesionales por debajo de 0,3 g/L.

Según aumenta la tasa de Alcoholemia, van apareciendo síntomas cada vez más graves:

Número de UBE	Alcoholemia Grs./l	Efectos físicos y psicológicos
1	0,2- 0,3	Sin efectos evidentes. Ligera elevación del estado de ánimo
2	0,5- 0,6	Relajación, calor, disminución del tiempo de reacción y de  la coordinación fina
5	1,4-1,5	Alteración mayor del control físico y mental: habla y visión difíciles
7	2	Pérdida del control motor (requieren de ayuda) confusión mental
10	3	Intoxicación severa; control conciente mínimo
14	4	Inconsciencia; umbral del estado de coma
17	5	Coma profundo
20	6	Muerte por depresión respiratoria

Cómo calcular la tasa de alcoholemia

Como las bebidas tienen distintas concentraciones de alcohol, las consumiciones se traducen a Unidades de Bebida Estándar (UBE): Una UBE equivale a 10 Grs. de alcohol.

Cálculo de los gramos de alcohol 

                                                                                                                         

                                                                                 *graduación de etanol de la bebida 

                                                               * 0.8 es la densidad del alcohol.

La alcoholemia inmediata (la absorbida en la primera media hora) por cada UBE ingerida es de  0,3 gr./l en sangre.

La tasa de eliminación del alcohol del organismo es constante: 0,15 gr./l en sangre x hora 

• Por tanto, sabiendo los datos anteriores, podremos calcular la alcoholemia en un momento determinado realizando la siguiente cuenta:

Alcoholemia inmediata x nº unidades - Tasa eliminación x nº horas

EJEMPLO:

Jose ha salido de fiesta y ha bebido 3 cubatas de Vodka(40º). Si consideramos que un vaso de cubata tiene 330ml de capacidad, y que una quinta parte la rellenamos con Vodka (que vienen siendo 66ml), Jose habrá bebido 198 ml de Vodka (198x40ºx0.8/100= 63g de alcohol; 6.3 UBE). Si jose ha dejado de beber a las 2:00 am, y son las 6:00 am(hora de volver a casa), hace 4 horas que dejó de beber. 

Si hacemos la operación arriba indicada con los datos obtenidos: (0.3g/l x6.3)-(0.15x4)= 1.29 gr/l alcohol en sangre.

Si 500mg/L en sangre son 0.25mg/L en aire espirado, 1290mg/l en sangre serán 0.645 mg/l en aire espirado, y por lo tanto, si Jose soplara en un control, daría positivo.

• Si lo que queremos es saber cuántas horas tardará en tener alcoholemia 0 habiendo ingerido esas 6.3 UBE, realizaremos los siguientes cálculos:

EJEMPLO:

(0,3 g/l x6.3) : (0.15 g/l) = 12.6 horas, es decir, Jose dará 0 en el control de alcoholemia a las 12 horas y 36 minutos tras haber bebido el último cubata; por tanto sobre las 14:36 de la tarde.

• Si nuestro Jose del ejemplo volviendo a su casa, tiene un accidente a las 6:30 am, y la policía le realiza la prueba de la alcoholemia a las 7:00 am, existe una fórmula para calcular la alcoholemia en el momento justo del accidente:  la Fórmula de Widmark, Co = Ct + ß t

Donde:
Co = Alcoholemia cuando ocurrió el hecho
Ct =  Alcoholemia al momento de la extracción
t =  tiempo transcurrido (minutos)
ß = coeficiente de etiloxidación: Hombre: 0.0025 / Mujer: 0.0026

EJEMPLO:

Así si Jose tenía una alcoholemia a las 7:00am, por ejemplo, de 0.5g/l en sangre (permitida) cuando le pilla la policía, habían pasado 30 minutos desde el accidente y es un hombre (ß es de 0.0025), podemos calcular la alcoholemia cuando ocurrió el hecho, que sería de: 0.5+30x0.0025=0.575g/l en sangre excediendo así lo permitido por lo que sería sancionado.

Como vemos, existen cálculos para determinar la tasa de alcoholemia en sangre en función de lo que hayamos bebido y las horas transcurridas... Pero NO OLVIDEMOS que en medicina nada es exacto y no podemos arriesgarnos a calcular a qué hora estaremos preparados para coger el coche tras una buena borrachera, puesto que existen múltiples factores individuales (sexo, peso, ingesta de otras drogas, ingesta de comidas más o menos pesadas...) que pueden alterar todos estos resultados. 

Por tanto, aunque creáis que tenéis todo bajo control, el alcohol siempre te puede jugar una mala pasada...

  Pensároslo antes de conducir bajo sus efectos, sed responsables.

BIBLIOGRAFÍA: 
http://www.msssi.gob.es/campannas/campanas07/alcoholmenores9.htm
http://www.aeroclubnimbus.aero/wcontent/2011-10-28-11-12-42/medicina-aeronautica/55-alcohol-y-normativa-jar

URGENCIAS en clave de Humor

He de reconocer que todos afrontamos nuestro primer día de guardia como si estuviésemos en Urgencias, pero las de la serie de televisión. Vamos cargados de libros y cagados de miedo. En nuestra memoria aguardan mil lecciones... pero en nuestras piernas hallamos mil temblores.

Estando allí nos damos cuenta, una vez más, que deberíamos hacer caso a nuestra madre cuando nos dice aquello de..."No te creas todo lo que sale en la televisión, que es mentira."

Para comenzar, ¿Dónde está George Clooney?

Tras recuperarte de ese primer palo, te diriges a un Box (sonriendo para tí pues has caído en la broma fácil... ¡quizás donde estás en es la Fórmula1!) a ver a tu primer paciente. Éste muchas veces no sabe bien por qué ha ido, ni siquiera la medicación que toma... y por tanto, no te cuenta lo que le ocurre; te lo cuenta la mujer. Ella siempre lo sabe todo, lo de ahora y lo de hace 20 años, que por si fuese necesario y sin escatimar en tiempo, te lo cuenta con pelos y señales.

Proseguimos en nuestro trabajo (que a estas alturas ya no sabes si eres escritor de biografías o médico de guardia) llegando al punto en que tenemos que pedir pruebas y decidir tratamiento. Pues bien, ni las pruebas ni el tratamiento se piden de viva voz como en la serie para ahorrar tiempo... no. Te lo apuntas en un blog de notas, se lo apuntas a la enfermera en su libreta, lo apuntas en el ordenador... y mientras clickeas el "Aceptar" vas rezando cual Chamán para que no se vaya la conexión a internet del sistema informático y volvamos a empezar. Aún así, no sabemos bien cómo nos lo montamos, que siempre habrá alguna prueba y/o tratamiento que falte porque "no se ha apuntado".

Una vez llegan los resultados de tanta prueba... te tomas unos segundos para coger aire y reunir todos tus libros de urgencias por si tienes que recurrir a ellos. Esperas encontrar, como ocurre en la serie, alteraciones gravísimas y llamativas. Pero no, aquí la analítica, el ECG, la Radiografía... por lo general ¡¡¡SUELE SALIR NORMAL!!!  ¿Y cómo es posible? Se pregunta el paciente... y te lo preguntas tú como Doctor de ese paciente, que acudió hasta la urgencia del Hospital movido por el miedo a encontrarse entre la vida y la muerte.

Finalmente llega el momento de dar el alta. Es un momento que dista mucho del alta televisivo, donde aparece un paciente agradecido felicitando al doctor por su diagnóstico brillante y agradeciendo la resolución de su problema. Aquí también se nos va el paciente, pero con una mirada de desconcierto tras saber que su diagnóstico es "algo inespecífico", con analgesia para un "dolor inespecífico" y amenazando con poner una reclamación... por supuesto, "inespecífica".